시 험 의 뢰 서 주소: Tel: fax:
접수번호		접수일자
의뢰기관	기 관 명		대표자
주 소	( - )
담당부서		담당자
전 화		팩 스		전자메일
성적서	□ 미발급 □ 발급 (예정일 : 20 . . .)
□ 공인 □ 일반(사유: )	□ 국문 □ 영문	□ 직접수령 □ 우편수령
성적서용도		신청인: (서명) □ 방문 접수 □ 전화/메일 접수
신 청 내 용
시료	명 칭		수 량
정 보
처 리	□ 폐기(보관 일) □ 반환(일자 : 수령자 : (서명)
No	시험항목	시험방법 (적용규격)	협의사항
적합성 진술	□ 포함 (적용 시험항목 : ) □ 미포함 - 의사결정규칙 협의/동의자 : (서명) (서명)
추가 협의사항
접 수 자		기술책임자
상기와 같은 내용으로 시험을 의뢰합니다. 이레산업(주) 부설연구소 귀하
IREA-TP-09-01(00)